UNION CHATILLONNAISE COLOMBINE FOOTBALL : site officiel du club de foot de CHATILLON S/SEINE - footeo

Inscription du Stage 23 24 AOÜT, c'est par ICI.

15 août 2018 - 11:20

Dossier Inscription

 

FICHE D’INSCRIPTION 2018 2019
STAGE UNION CHÂTILLONNAISE COLOMBINE FOOTBALL

10€ Par Joueur Si Parenté frère et soeur 15€ les 2 

FICHE D’INSCRIPTION 2018 2019

STAGE UNION CHÂTILLONNAISE COLOMBINE FOOTBALL

 

Nom

Prénom

Date de naissance

Catégorie

 

 

 

 

 

 

 

RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX

 

 

PÈRE OU RESPONSABLE LEGAL

 

MERE OU RESPONSABLE LEGAL

 

 

Nom: ……………………………………………………………..

 

 

Prénom : ……………………...………………………………..

 

 

Portable personnel …………….……………………….

 

 

Nom: ……………………………………………………………..

 

 

Prénom : ……………………...………………………………..

 

 

Portable personnel …………….……………………….

 

 

 

 

 

 

Adresse : …………………………………………………………

 

……………………………...………………………………………

 

Tél fixe : ……………...……….……………………………….

 

Adresse : …………………………………………………………

 

……………………………...………………………………………

 

Tél fixe : ……………...……….……………………………….

 

 

RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX

 

 

Coordonnées du domicile

 

 

 

 

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
(Différent des parents ou du responsable légal)

Nom : ………………………………………………… Nom : …………………………………………………..
Prénom : ……….………………………………….. Prénom : ……….…………………………………….
Téléphone : …………………….………………… Téléphone : …………………….…………………..

 

Cadre à remplir par les parents ou responsable légal :

 

Je soussigné(e), Madame, Monsieur, ………………………………………………………………………………….

Mère, Père, Responsable légal* de l’enfant ………………………………………….…………………………….

• Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, des règles de vie commune et de sécurité.
• Autorise ma fille / mon fils* à participer aux différentes activités proposées.

Fait à ........................................…... le ………………………………………

Signature des parents

 

 

 

*rayez la mention inutile

Cadre à remplir par les adolescents :

Engagement sur les règles de vie

 

Je soussigné(e)…………………………………………………………………………..

• Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, des règles de vie commune et de sécurité.
• M’engage à les respecter et à ne pas commettre d’incivilités dans la structure d’accueil.

Fait à …... le ………………………………………

Signature du (ou de la) jeune participant(e)

 

 

 

 

 

 

DROIT A L’IMAGE

Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………….
□ Autorise □ N’autorise pas
Que mon enfant soit filmé(e)/photographié(e) dans le cadre des activités inhérentes du Pôle sachant que les images ne pourront être utilisées que dans les supports écrits et/ou audiovisuels et/ou sur le site internet Facebook sociaux .

UNION CHÂTILLONNAISE COLOMBINE FOOTBALL–Mairie, Place de la Résistance – 21400 CHÂTILLON SUR SEINE

 Sulivan KRETZER Tél. : 06 38 56 86 86– Mail : uccf.preformation@gmail.com

Commentaires